АННОТАЦИЯ
Пивовар С.М. Оптимизация прогнозирования течения и эффективности терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей тиреоидной патологией. – Квалификационный научный труд на правах рукописи.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2020.
Исследование посвящено усовершенствованию прогнозирования течения и оптимизации терапии СН у больных ИБС в сочетании с ТП на основании изучения гормональных и генетических факторов. Результаты основаны на данных обследования 381 больных с СН, возникшей на фоне ИБС постинфарктного кардиосклероза. В основную группу вошло 218 больных с СН и с сопутствующей ТП (92 больных с нетоксическим зобом и 126 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом), в группу сравнения вошло 163 больных с СН без ТП.
В контрольную группу включено 55 здоровых добровольцев. Проводили: антропометрические (рост и масса тела, рассчитывали индекс массы тела); биохимические (показатели липидного обмена); иммуноферментные (тиреотропный гормон (ТТГ), свободный трийодтиронин (Т3в), свободный тетрайодтиронин (Т4в), реверсивный трийодтиронин (Т3r); N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), фактор некроза опухолей-α (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ) -1β, ИЛ-4, ИЛ-6, титры антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину)); генетические, методом полимеразной цепной реакции (аллельные полиморфизмы генов
β1-адренорецепторов (β1-АР) (rs1801253; c.1165G> C; p.Gly389Arg) и (rs1801252; c.145A> G; p.Ser49Gly), β2-АР (rs1042714; c.79C> G; p.Gln27Glu) и гена
β3-субъединицы G-протеина (GNβ3) (rs5443; c.825C> T; p.Ser275); инструментальные (электро- и эхокардиография, ультразвуковое исследование щитовидной железы) методы исследований. Наблюдение за больными выполняли на протяжении двух лет, учитывая частоту повторной госпитализации (ПГ) по поводу декомпенсации СН, смертность и достижения комбинированной конечной точки (ККТ), как сочетание ПГ и смерти.
Выявлено, что у больных с ТП СН имеет более тяжелое течение: чаще регистрируется IV ФК по NYHA, выше уровень NT-proBNP, большие размеры ЛЖ и меньше его сократительная способность, больший процент больных с ФВ ЛЖ < 40 % и со II типом диастолической дисфункции выше риск ПГ. В динамике наблюдения в группе больных с ТП происходит снижение величины ФВ ЛЖ, ухудшение параметров, характеризующих диастолическую функцию миокарда. Неблагоприятное течение СН обусловлено большой частотой распространения СНТ3 среди пациентов исследуемой популяции. Частота СНТ3 среди больных с СН составляет 7,3%, при наличии сопутствующей ТП – достигает 38,4 %. Риск ПГ по данным ROC-анализа увеличивается при снижении уровня Т3с ≤ 2,07 пмоль / л. Больные с СНТ3 имеют более тяжелое течение СН: больший процент пациентов
с IV ФК, выше содержание NT-proBNP; более выраженная дилатация полости ЛЖ и снижение систолической функции миокарда, нарушение его расслабления; выше риск ПГ и ККТ. Генетические различия в путях β-адренорецепции ассоциированы с течением СН: аллель G полиморфизма Gln27Glu (c.79C> G) гена β2-АР повышает риск ККТ (отношение шансов (ОШ) = 1,76, доминантная модель наследственности и ОШ = 1,75 при чрезмерно-доминантной модели). Аллель А полиморфизма Ser49Gly (c.145A> G) гена β1-АР ведет к снижению риска ККТ (ОШ = 0,52, доминантная модель наследственности; ОШ = 0,51 при лог-аддитивной модели). Генетические различия в путях β-адренорецепции ассоциированы также и
с развитием СНТ3 у больных с СН (гомозиготный генотип G полиморфизма Gln27Glu гена β2-АР приводит к росту риска данного синдрома (ОШ = 2,21, рецессивная модель наследственности)). Применение бисопролола у больных с СН на фоне ИБС в сочетании с сопутствующей ТП не имеет дозозависимого положительного влияния. Вероятной причиной этого является большая частота распространения СНТ3 среди пациентов исследуемой популяции. Применение бисопролола у больных СН с ТП, но без СНТ3, приводит к достоверному снижению частоты ПГ и риска ККТ на протяжении двух лет. При СНТ3 повышение дозы бисопролола > 5 мг у больных с СН со сниженной ФВ ЛЖ приводит к повышению риска ПГ, уменьшению уровня Т3св, повышению уровня Т4св, уменьшению соотношения Т3в/Т4в, дальнейшему увеличению полостей сердца в динамике наблюдения. В работе обоснована целесообразность выделения течения СН с СНТ3 как отдельного классификационного варианта, с учетом: негативного воздействия СНТ3 на течение СН (высокий процент больных с IV ФК, со сниженной ФВ ЛЖ и со II типом диастолической дисфункции миокарда, рост риска ПГ в связи с декомпенсацией (ОШ = 23, 35); общих генетических факторов, ассоциированных с ростом риска неблагоприятного течения СН (наличие аллели G полиморфизма Gln27Glu гена β2-АР (ОШ = 1,76) и развитием СНТ3 (гомозиготний генотип G / G данного гена – ОШ = 2,21), нивелирования дозозависимого эффекта бисопролола у больных данной категории (рост риска ПГ при дозе > 5 мг (ОШ = 1,609)). Оптимизирована схема титрования дозы бисопролола при СН у больных с сопутствующей ТП.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, нетоксический зоб, аутоиммунный тиреоидит, синдром низкого трийодтиронина, прогноз, течение,
β-адреноблокаторы, полиморфизм, гены, β-адренорецепторы.